(Caso Hipotético) Iolanda, 26 anos, parda, solteira, doméstica, natural de Acopiara, procura o oftalmologista com queixa de visão dupla, que iniciou há 3 dias, de forma súbita, e cefaleia frontoparietal pulsatil a esquerda de moderada intensidade. Negou náuseas e vômitos, sem outros sintomas associados. Por não fazer um exame oftalmológico há 5 anos, pediu para o oftalmologista que indicasse um óculos que resolvesse seu problema. Durante a anamnese, iolanda relata problemas nutricionais, tendo dificuldade para perder peso e no último mês relata ter ganho 7 kg. Atualmente ela apresenta 91 kg e um altura de 1,58, com IMC calculado de 36,4. Ao exame físico é constatada paralisia bilateral do abducente e papiledema no fundo de olho.

 

Qual a conduta do médico diante desse curto caso?

Quais exames seriam pedidos?

Quais hipóteses diagnósticas?

 

Esse breve caso hipotético foi utilizado para introduzirmos a discussão de mais um artigo! Ao final da discussão pretendemos responder todos os questionamentos levantados. O tema de hoje é a Síndrome do Pseudotumorcerebral e mais especificamente a Hipertensão intracraniana idiopática. Uma queixa visual não necessariamente é substrato do oftalmologista, visto que existem ramos da neurologia e da oftalmologia que convergem para a subespecialidade da neuroftalmologia. Saber abordar, porém, é obrigação de todo médico e é por isso que a conduta desse caso será discutida. Incialmente, o artigo intitulado "Aspectos oftalmológicos da síndrome da hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral)" faz uma classificação e esclarece que a síndrome do pseudotumor cerebral é um conjunto amplo de afecções, dentre as quais está inserida a hipertensão intracraniana idiopática.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dessa forma, a hipertensão intracraniana idiopática (HII) tem uma incidência na população em geral de 1/100000, entretando quando se fala de mulheres jovens e obesas essa incidência aumenta pra 20/100000, demonstrando alguma relação entre sexo e obesidade, mas sem elucidar o por quê de serem mais as mulheres e o por quê de algumas desenvolverem essa síndrome e outras não. Para o diagnóstico ser estabelecido é necessário que não exista lesão expansiva responsável pelo efeito hipertensivo, de tal forma que a RNM é extremamente válida para esclarecimento e diagnóstico de exclusão. Além disso, a paciente não apresenta estado de vigília alterado, como em alguns pacientes com hipertensão intracraniana por algum hematoma (epidural ou subdural) e já se apresentam ao serviço obnubilados ou torporosos.

 

A fisiopatologia envolve:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E uma das teorias mais aceitas, embora não explique algumas lacunas trazidas pelo próprio artigo e discutido aqui, é:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A apresentação clínica está relacionada à síndrome hipertensiva, sendo comum a cefaleia, geralmente inespecífica, queixas visuais, decorrentes do papiledema e da paresia do VI nervo, além de fotofobia pela midríase decorrente do envolvimento do III par. Os achados nos exames físicos e complementares podem ser, respectivamente, papiledema no exame de fundo de olho e paresia do VI par no exame da motricidade extrínseca do olho, além de uma pressão de abertura aumentada na punção lombar. Voltando ao caso da nossa paciente, inicialmente seria feito um exame físico detalhado e , particularmente, um exame neurológico acurado, sempre realizando o exame do fundo de olho. Por ser um diagnóstico de exclusão e existirem outras etiologias de maior gravidade e urgência quanto à abordagem, uma RNM seria essencial e uma punção lombar poderia ser feita para detectar possíveis alterações de composição ou mesmo da pressão de abertura. As hipóteses levantadas deveriam englobar uma síndrome hipertensiva craniana e ,dentre elas, seriam pesquisados hematomas (subdural e epidural, dependendo da evolução temporal e do possível mecanismo de trauma para distinguir essas duas etiologias), tumores cerebrais, em particular astrocitomas de baixo grau de malignidade deveriam ser pesquisados, corroborando para tal perfil a idade da paciente. Ainda no rol dos tumores um macroadenoma hipofisário deveria ser pesquisado, não pela apresentação clínica das queixas visuais, visto que não foram típicas do macroadenoma, mas pela idade e obesidade, que poderiam indicar uma possível desordem metabólica decorrente de um tumor funcionante, sendo possível pedir TSH e T4l para afastar essa hipótese.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Autor da discussão: Pedro Helder