E depois de uma cirúrgia...
Paciente masculino, 46 anos, previamente internado, aguardando cirurgia para retirada de um câncer ósseo na cabeça do fêmur, com a colocação de prótese.
Durante a colocação da prótese houve uma fratura na parte posterior da região proximal do fêmur, a qual não impediu o término do procedimento, sendo contornada. Na biópsia do tumor não houve observação de invasão vascular e todas as margens ressecadas foram livres.
Na avaliação duas horas após cirurgia o paciente se encontrava sonolento mas acordado, orientado no tempo, espaço e como pessoa, respondendo adequadamente a perguntas e controlando bem a bomba de infusão de morfina. Doze horas após a cirurgia relatou que a dor estava bem controlada mas 14 horas após a cirurgia passou a ficar sonolento e menos interativo. Passou a não falar mais espontaneamente e a não responder perguntas e apresentava abertura ocular apenas aos estímulos.
Dezesseis horas após a cirurgia a morfina foi suspensa, mas o quadro de sonolência persistiu.
Duas horas mais tarde, naloxona foi administrada; Houve um aumento transitório leve na abertura dos olhos e um aumento na frequência cardíaca para 137 batimentos por minuto, e hipertensão foi desenvolvida, com uma tensão arterial de 202/107 mm de Hg.
TC de crânio não revelou nenhuma alteração e não foi disponibilizado hemograma.
No exame de 27 horas após a conclusão da cirurgia, a temperatura era de 36,7 ° C, o ritmo cardíaco era de 140 batimentos por minuto, a pressão arterial de 113/86 mm Hg, a taxa respiratória de 28 respirações por minuto, e a saturação de oxigênio de 97%, enquanto ele estava respirando ar ambiente.
O paciente abria os olhos em resposta à voz e estímulos dolorosos; não seguia comandos. O olhar era ligeiramente desviado para canto superior direito. Houve leve rigidez dos braços, e o reflexo profundo patelar foi 3+.
Os diagnósticos diferenciais propostos foram: Sepse, infecção do sistema nervoso central, reações a efeitos dos medicamentos e síndrome do êmbolo gorduroso. Foi recomendada culturas de sangue, uma punção lombar para análise do LCR, ressonância magnética (MRI) da cabeça, e administração empírica intravenosa de vancomicina, ceftriaxona, e aciclovir. Após descartar 3 desses diagnósticos, o paciente foi diagnosticado com qual etiologia afinal? Arrisca?
R: Esta aparição na é referida como o padrão Starfield e é característica de embolia gordurosa cerebral.
O desenvolvimento da sonolência no paciente levanta a possibilidade da síndrome do embolo gorduroso, que tem uma incidência de 1 a 3%, após uma fratura de ossos longos única (mais comumente o fêmur) e uma incidência maior após múltiplas fraturas. É mais comum entre os pacientes jovens e aqueles com fraturas fechadas.
A tríade clássica inclui insuficiência respiratória (Mais frequentemente manifestada por hipoxemia), anormalidades neurológicas (geralmente sonolência), e uma erupção cutânea petequial, que tipicamente aparecem na cabeça, pescoço, tórax e axilas. A síndrome ocorre mais comumente entre 24 e 72 horas após a lesão precipitante, mas início entre 12 e 24 horas após não é incomum.
O background deste paciente (jovem), circunstâncias atuais (tumor de ossos longos, fratura, e manipulação cirúrgica), cronograma de doença (Início dentro de 12 a 14 horas após a cirurgia), e achado clínico mais proeminente (sonolência), todos se encaixam com o diagnóstico da embolia gordurosa. Contudo, os resultados clássicos de hipoxemia e erupção cutânea são notavelmente ausentes neste paciente. Embora o paciente não tem todos os achados clássicos da embolia gordurosa, a ausência de hipoxemia e rash no momento da consulta médica não exclui o diagnóstico.