SCIATICA

 

            O artigo de revisão intitulado “Sciatica” do Allan H. Ropper, neurologista do Brigham and Women’s Hospital, e do Ross D. Zafonte, doutor em Medicina Osteopática do Spaulding Rehabilitation Hospital, ambos em Boston, foi publicado em 2015 no The New England Journal of Medicine.

 

            O artigo traz à tona a abordagem da dor ciática, dor que segue descendente, a partir do nível da nádega, o curso do nervo ciático, o maior nervo do nosso corpo!

 

Anatomia

            Para que a gente entenda a situação de um paciente que chega até nós com a queixa de dor ciática, é necessário compreender a anatomia do nervo. De uma forma aritmética, as 4a e 5a raízes lombares unem-se às duas primeiras raízes sacrais no nível do plexo lombossacral, formando os nervos peroneal e tibial, que saem da pelve na forma de um único tronco, o nosso bom e velho nervo ciático. Por sua linearidade, em qualquer que seja a “altura” da lesão neural, o paciente pode relatar dor, porém é ali por volta de L4-L5 e de L5-S1 em que ocorrem as lesões mais comuns de ruptura de disco (responsável por 85% da etiologia da sciatica!) e de alterações osteoartríticas.

 

Sinais e sintomas

            Com uma prevalência variável, chegando à máxima de 40% em alguns estudos, a faixa etária mais acometida pela sciatica é em torno da 4a-5a década de vida.

            A dor pode começar súbita ou insidiosamente e a sua localização parte da parte média ou inferior da nádega, seguindo um curso de acordo com o nível da lesão radicular:

            - L4: anterolateral à coxa

            - L5: dorsolateral à coxa

            - S1: posterior à coxa

            Algumas dicas na história clínica e no exame físico também podem guiar seu raciocínio anatômico e etiológico, como:

            - Dor com extensão para baixo da fossa poplítea: a parte sensitiva superficial da raíz lesionada também está acometida.

            - Dor unilateral (mais comum): associada à ruptura discal ou à estenose de forame por doença osteoartrítica da espinha.

            - Dor bilateral: associada à herniação discal central, à estenose (do canal vertebral) lombar ou à espondilolistese (uma espécie de deslizamento, de subluxação, do corpo vertebral).

            - Dor em região lombar (ocasionalmente): se a dor lombar e ciática aumentarem à manobra de Valsava, sugere-se ruptura discal, o que muitas vezes leva o paciente a adquirir uma postura de ventroflexão e/ou de alteração da lordose, de modo a aliviar a dor.

            Outras situações também podem ocorrer, como a presença de claudicação neurogênica (síndrome de Verbiest) – uma dor bilateral deflagrada ao deambular, simulando a claudicação intermitente de causa vascular -, parestesias, paresias e mesmo reflexos alterados.

            Durante o exame físico, o teste que você não vai poder deixar de realizar com o paciente é a prova de Laségue ou suas variações, de alta sensibilidade para o diagnóstico de herniação discal, porém de baixa especificidade. Já a prova cruzada, chamada de prova de Fajersztajn, é muito mais específico do que sensível para o diagnóstico de herniação discal contralateral, e tem sua significância examinatória.

 

Testes de imagem e eletrofisiológicos

            Dentre os exames de imagem a serem solicitados, existem as opções da radiografia da coluna lombar (de caráter mais limitado), da tomografia computadorizada e da ressonância nuclear magnética, estas duas últimas de acurácia bem melhor para visualização e análise das estruturas.

            A eletromiografia por agulha (EMG) não tem sua função muito bem estabelecida na conduta para a dor ciática, estando ausente de muitos protocolos de abordagem, porém, um achado se faz específico para acometimento neural: fribilações e “sharp waves” (parecidas com as fibrilações, mas que aparecem mais cedo) musculares associadas a potenciais sensitivos normais.

 

Causas não espinhais de dor ciática

            Apesar de as causas espinhais ocuparem a maioria etiológica da dor ciática, existem outras afecções não espinhais que podem reproduzir queixa álgica semelhante, associadas, entretanto, com características que auxiliam no diagnóstico diferencial. Dentre elas, pode-se citar:

- Síndrome piriforme e a síndrome do bolsa de trás (ou, por brincadeirinha do artigo, “cartão de credite”), ambas por compressão do nervo, seja ela por tensão muscular aumentada ou por objetos colocados no bolso traseiro de calças, shorts ou saias.

- Herpete zoster, lesão traumática, causas ginecológicas e de periparto, entre outras mais (vale à pena olhar as imagens e as tabelas do artigo, estão muito boas!)

 

Tratamento conservador

            Ao falar em tratamento, é necessário ter em mente que a maioria dos casos de dor ciática se resolve espontaneamente (sim!). Apesar disso, tudo o que possa melhorar a queixa do paciente e lhe trazer melhor qualidade de vida tem sua validade na abordagem terapêutica.

            Assim, da parte conservadora, pode-se lançar mão de controle da dor, seja ele por meio de medicamentos ou por meio de fisioterapia.

            Quanto aos medicamentos, a exemplo de AINES, glicocorticoides, anticonvulsivantes, antidepressivos e relaxantes musculares, todos eles podem ter algum uso, apresentando, entretanto, relatos de alívio breve (ação apenas como sintomático) ou atuação sem suporte de estudos embasados.

            A fisioterapia, por sua vez, assim como vários outros regimes de exercícios físicos, possui benefícios ainda passíveis de confirmação por estudos, porém a suavização do desconforto álgico é descrita e muito bem-vinda àqueles que a tentam e sentem alguma melhora.

 

 

 

Tratamento cirúrgico de etiologia por hérnia de disco lombar

            Considerando ser a principal etiologia para a dor ciática, a hérnia de disco e seu tratamento cirúrgico também foram abordadas no artigo, expondo os resultados de alguns estudos (dá uma olhada nos números lá, merece!). De uma forma geral, pesquisas comparativas entre o tratamento conservador e o cirúrgico mostraram preferência ao método mais invasivo, dada a maior rapidez no alívio dos sintomas.

 

Técnicas cirúrgicas

            De cara, tratamento cirúrgico da sciatica é igual à descompressão! Geralmente, a hemilaminectomia unilateral (retirada de partes da lâmina vertebral adjacente ao lado que precisa ser descomprimido) é uma técnica adequada, porém a microdisquectomia e outras abordagens minimamente invasivas apresentam uma tendência de mais rápido e melhor alívio da dor, com as desvantagens de consumirem maior tempo operatório e maior risco de recidiva da ruptura discal.

           

Guidelines e revisões sistemáticas

            Para fechar o artigo, os autores comentaram acerca de protocolos e revisões sobre o tema, mostrando que, apesar dos inúmeros trabalhos sobre a dor ciática, as projeções de resultados e os custos de assistência permaneceram sem modificações nos últimos 10 anos.

            Cada instituto de pesquisa e cada sociedade de especialista expõe análises e abordagens particulares, abrindo espaço para a gerência da situação do paciente de acordo com o que percebem ter eficácia.

 

 

E era isso, pessoal! Espero que essa leitura tenha despertado ainda mais interesse no assunto e que sirva de ponte para a sua imersão no aprendizado. Abraços!

 

 

 

 

 

 

 

Autora da discussão: Manuela Pessoa