Perda repentina da visão
Identificação: Homem, 54 anos, casado, monogâmico. Mora em New England, Estados Unidos. Trabalha em um escritório.
Queixa Principal (QP): Perda da visão do olho esquerdo
História da Doença Atual (HDA): Na manhã do dia anterior à ida ao hospital, o paciente foi ao oftalmologista devido a diminuição na visão central de seu olho esquerdo. Não houve cefaleia nem dor ocular ou cervical. Fundoscopia do olho afetado apresenta disco óptico pálido e edemaciado, com finos vasos na superfície, além de hemorragias em forma de chamas abaixo do disco. Paciente é encaminhado a neurologista que o envia à emergência, aproximadamente 31 horas após início dos sintomas.
História Patológica Pregressa (HPP): 10 meses antes, paciente teve diagnóstico de linfoma de Hodgkin IIB. Tratamento realizado com quimioterapia, a qual foi completada 4 meses antes da entrada do paciente na emergência, seguida de radioterapia, finalizada 1 mês antes. Ao fim da quimioterapia, os sintomar já haviam sido resolvidos e exames de imagem demonstravam resolução da linfadenopatia. A quimioterapia foi complicada por pancitopenia persistente e infecções persistentes, mesmo após fim da quimioterapia.
5 meses antes da admissão na emergência, apresentou "rash" macular no tronco acompanhado de febre baixa, sintomas os quais foram atribuidos à dermatite neutrofílica associada a filgrastina.
2 meses antes apresentou dois episódios de tontura, nausea e marcha cambaleante. Meclizina foi administrada com melhora parcial. Desde o disgnóstico de linfoma, paciente perdeu 20 quilos.
10 anos antes houve diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré. Testagem para HIV negativa, na época. Sintomas resolvidos em 6 meses de tratamento.
Além disso, o paciente apresentava dor crônica no dorso, e doença degenerativa do disco cervical. Sofreu apendicectomia e artroscopia de ombro e teve uma fratura na perna.
Na época da admissão, usava citalopram, lorazepam, antiinflamatórios e meclizina.
Bebe álcool ocasionalmente e cessou o fumo há anos. Nega uso de drogas ilícitas
No terceiro dia, paciente lembra que desenvolveu úlcera no dorso do pênis seis meses antes da internação. Essa lesão era dolorosa e foi considerada uma lesão herpética. A lesão foi tratada e resolvida.
História Familiar: Pai teve doença cardiovascular, diabetes mellitus e AVE. Mãe teve artrite. Irmãos hígidos.
EXAME FÍSICO:
Geral: Temperatura 36.3ºC; Pressão sanguinea 90/55mmHg; Pulso 71 bpm; Taxa respiratoria 21 incursões por minuto;
Pele e Fâneros: Rash eritematoso e seco presente na testa, no tórax e na parte superior do dorso.
Olhos: Acuidade visual do olho direito 20/20. Acuidade visual do olho esquerdo 20/200; Escotoma central denso no olho esquerdo e visão de cores diminuida. Pupilas contraem simetricamente com iluminação. Relativo defeito aferente pupilar no olho esquerdo; Movimentação de ambos os olhos normal; Consistencia dos olhos normal. Disco óptico direito normal; Disco óptico esquerdo edemaciado com pontos de hemorragia nas posições orrenspondentes a 6 e 7 horas.
Sistema Nervoso: Sensibilidade dolorosa diminuída nas pontas dos dedos das mãos e dos pés; Marcha com base estreita e desequilibrada, com paciente incapaz de realizar a marcha com pé ante pé ou andar sobre os calcanhares ou sobre os dedos; No teste de Romberg, paciente balançou, mas não caiu.
EXAME LABORATORIAL:
Eletrólitos, cálcio, fósforo, magnésio e função renal normais.
Exames de imagem (RM, TC e AngioTC) demonstram sulcos, ventrículos e cisternas proeminetes para a idade; Também demonstraram perda de volume parenquimatoso; Exame normal em outros aspectos.
Metiprednisolona melhorou acuidade visual do olho esquerdo para 20/100.
Exame otolaringológico normal.
Radiografia de tórax normal.
Resultados do exame laboratorial na tabela 1.
Resultados da punção lombar na tabela 2.
Informação Extra:
O resultado de um teste adicional foi recebido e o procedimento diagnóstico foi realizado.
Fonte: New England Journal of Medicine